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508期:省医保中心解答医疗保险报销比例等问题

     发布时间:2017年02月24日 10:46 作者: 来源:云南广播电视台

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倾听百姓声音 接受群众监督

政策答疑解惑 构建和谐社会

政风行风民主评议监督栏目--云广金色热线

云广金色热线栏目由省纪委、省委宣传部、省监察厅、省政府纠风办主办,云南广播电视台承办。

李丹:密切联系群众

杨语:促进作风建设

李丹:大家好,欢迎关注金色热线。

云南省医疗保险基金管理中心做客《金色热线》节目

杨语:今天金色热线上线单位是云南省医疗保险基金管理中心,上线嘉宾是云南省医保中心主任王艳君,王主任,您好!

王艳君:主持人好,大家好!我和我的同事正在金色热线的直播间,欢迎大家就您关心的医疗保险方面的问题拨打节目热线,我们会为您做出答复!

云南省医保中心主任 王艳君

李丹:现在我们的热线0871—96100已经开通了。您有相关需要反映投诉或者提供的意见建议都可以拨打热线电话。也可以通过微信平台“云南新闻广播”把您的问题反映过来,但是不要忘了,一定要把您的联系方式附上。

省医保中心副主任 王天龙

杨语:今天随同王主任上线金色热线直播间的各位嘉宾还有:

省医保中心副主任王天龙

参保管理部部长孟自文

离休干部医疗保障和费用待遇审核部部长张冬云

昆明市医保中心副主任张翔

昆明市医保中心居民参保处处长符扩山

欢迎各位!

参保管理部部长 孟自文

李丹:全省各州市医疗保险系统的负责同志同步参与我们今天的直播,也有可能参与到我们节目的联动中来,倾听群众的意见和要求并会参与到我们节目的联动。云南网同步直播,并在金碧坊论坛开通了网友留言互动,云南网络广播电视台同步直播。

杨语:本期节目的主要内容将会刊登在云南日报、云南广播电视报上,云南电视台公共频道星期天的22点25分的电视媒体版的金色热线节目也将会播出相关的内容。

离休干部医疗保障和费用待遇审核部部长 张冬云

李丹:王主任,96100上已经有朋友在等待了。

杨语:你好,李女士!

昆明市医保中心副主任 张翔

李女士:王主任,您好,我是云南开远市国电小龙潭电厂的退休职工,我也想反映我的母亲,她也是国电小龙潭电厂的离休职工,去年长期生病住在医院里面,我们要反映的是云南省内离休干部异地医保的报帐问题,因为可以报,但是时间拖的非常长,因为我母亲已经快90岁了,我们都是快70岁的人了,要帮她报帐很麻烦了。她是离休干部,像我们退休的在云南省内住院就有医保,因为她是开远的,住院要自己先付款,再到开远市医保办,起码一两个月才能报销一次周转的费用,我们曾经反映过,都没有解决这个问题,原因就是离休干部医保在云南省内没有开通报帐的问题。

昆明市医保中心居民参保处处长 符扩山

王艳君:李女士,您看是这样的。在2015年省委省政府为了解决离休干部医疗费用直接结算的事情,我们是在2015年10月份就正式启动了离休干部异地就医直接结算的工作,您刚才说的家里的老人,离休干部现在还需要垫付医疗费的问题,具体我要先了解一下,老人是开远市的。首先异地就医的老干部直接结算的工作是已经启动和实施了;第二,红河州的离休老干部的离休费用是红河州属地进行报销,具体我们先连线一下红河州的医保中心的负责同志,由他先给您具体的了解一下情况,然后我们会做出具体的答复,认真的解决。

杨语:现在请导播联系红河州医保局的张局长。

李丹:按理来说,应该全省都是一样的。

王艳君:离休老干部是国家的宝贵财富,对于离休干部医疗费用的结算和服务我们是必须要保障到位的,而且我们在2015年就已经做出了系统的直接联网结算,老干部也可以直接的持卡就医。红河州的情况具体要由红河州来做一个解释。

李丹:因为还比较担心会不会单独的部门可能中间有一些什么问题,我们之后再详细的了解。

杨语:你好,刘女士!

刘女士:我想请问一下云南省的医疗原来是一卡通,各地州到昆明或者昆明到各地州直接结算,现在如果昆明到了地州上生病住院了,是否需要当地政府开通以后才能结算?我就想咨询一下这个问题。

王艳君:刘女士您好!医疗保险异地就医直接结算这个工作是在省委、省政府的直接关心和帮助下,我们已经于2009年正式的启动了异地就医持卡直接结算。目前的话,全省除了城镇职工以外,城镇居民的参保人也是可以持卡结算的。您具体是在哪里参保,参加的是城镇职工还是城镇居民?

刘女士:城镇职工,如果是到异地就医,是否可以直接结算?

王艳君:这个是可以直接结算的。首先异地就医持卡结算有三种情形,如果说您是属于第一种需要转诊转院到昆明,比如说如果您是在开远市参保,要转诊转院到昆明,就需要在当地的医院由就诊的医生给您建议转诊到昆明的哪一家医院继续治疗,有了转诊的证明以后,您到参保地的医保中心去办理备案,就可以持卡到昆明的转入医院直接就医和结算,这个是第一类;第二类,假如您是在红河参保,退休以后要定居在昆明的,也可以提前到红河参保地的医保中心去办理异地就医安置手续,然后选择三家就诊的医院,在昆明什么时候生病就可以到这三家医院直接就医和结算了。当然也有第三种情况,就是说如果您到昆明或者大理去探亲、访友、旅游,突发疾病,需要就近治疗,也可以直接给参保地的医保中心电话联系,申请先开通社会保障卡,然后直接结算。当然您也可以寻求用人单位帮您去办这个手续。

杨语:刘女士,您是哪种情况?

刘女士:第三种情况。

李丹:您听了这个解释清楚了吗?

刘女士:清楚了,也是得到当地开通以后才可以结算。

杨语:这个开通打电话就可以了吗?

王艳君:如果急诊、抢救,需要社会保障卡直接结算的话,可以先电话联系。这个社会保障卡一旦给您开通了异地就医直接结算的医院的话,您的社会保障卡在参保地就不能再使用了,只能在一个地方使用了,所以一定要有一个开通手续,您有就医就诊、异地结算的需求再开通,没有需求的话就不要开通了,这个社会保障卡在当地还可以继续使用。

刘女士:如果在外地生病住院了,回到昆明以后就可以自动使用了吗?

王艳君:您结算完毕以后,没有需求,这个卡就回到了参保地使用的状态。

杨语:就是在那个医院结算了以后,再回到本地就可以了,回到本地就不需要再申请了?

王艳君:对的。办理异地需求的人群是不可能提前预见的,所以我们有提前备案和选择医院的过程,如果他要返回参保地,要使用医保的话,就需要到参保地的医保中心开通,否则还是在异地开通的状态。

李丹:刚才我们说到了一位开远市的朋友,我们连线到了红河州医保局张局长的电话。

杨语:张局长您好,刚才有位听众反映说想办理异地报销,不能直接办理。

李丹:您有直接了解到这个情况吗?

张局长:这个政策是2015年财政厅、人事厅、省老干局发了个文件,说是把这个磁卡的问题解决掉。但是去年10月份省里面下发了一个流程,资金怎么结算、资金怎么走的文件,下来以后我们积极的联系到县市。因为离休干部的费用不在州上,是在县级统筹,这个问题我们州本局已经把卡发到每个人手中。接下来可能还要等几天,已经把这个问题转发到县里面,这个还有一个过程。

王艳君:张局长,这个离休干部反映的她的费用不能直接结算的问题,我们的要求,第一就是医保局先跟老干部对接一下,看一下他的具体需求。第二属于资金的流程,我们内部来进行协商;第三老干部目前有就医需求的话,就不要再让他垫付医疗费了,至于说怎么结算,我们省医保中心和红河州、开远市协调妥当。

张局长:好的。

李丹:看来这个问题之前已经找到红河州医保局,在办理过程当中,可能耽误了一下,没有及时的给到答复,所以打到了我们金色热线。谢谢张局长,之后会有工作人员跟李女士联系。

杨语:刚才我们说到异地就医的问题,之前我们的记者也到相关部门去采访了一下,有人反映了一下,在外省就医的朋友遇到的困难。

李丹:听听看他在哪些方面也受到了阻碍。

广州市民郑先生今年春节期间来云南旅游,但在来的途中感觉身体不适,到了昆明,郑先生到医院看了急诊,诊断的结果是他患了气胸,得立即住院治疗。郑先生在省第三人民医院住院治疗了十天,出院结账被告知一共要支付7000多元的医疗费,而医院方面说,这些费用都需要郑先生自己自费支付。

“因为挂号的时候就被告知,我没有云南的社保。所以只能先自费,向窗口了解过,异地的社保怎么去弄,医院的解释说没法弄,我们只能先自费,因为当时比较紧急,只能先处理。”

之后,郑先生只能自费付清了医保费用,回到广州郑先生便向当地咨询跨省异地就医该怎么报销。郑先生说,根据广州的相关政策,跨省异地就医报销,必须要提供所在就医医院的入院记录或者住院病案首页,但这两样,郑先生都没有。

“文件是说要入院记录或病案首页,入院记录的说医院说绝对不能给的,病案首页医院说是能给的,他们说你自己过来拿?我人都不在那边,跑过来1000多公里,可能吗?”

据了解,早在2013年,我省就和广州市实现了医保跨省异地就医结算,那作为广州市城镇职工医保参保人员的郑先生,为什么不能在昆明进行医保跨省就医结算呢?针对郑先生遇到的问题,记者今日来到郑先生当时住院的省第三人民医院,医院医保科的人告诉记者,医保跨省异地就医联网结算目前还没有开通。

“跨省的还结算不了。”

“外省到云南这边来看病也不行,是吗?”

“广州的你问一下省医保”

“这边现在和哪个省现在可以用呢?”

“我们这边好像还没有呢。”

随后记者又联系了省医保中心,工作人员表示,进行医保跨省异地联网结算必须是患者就医医院和参保所在地都已经开通了医保跨省异地联网结算系统。

“有的地方可以,有的地方不行。广州是广州那边要开通,广州开通不了就结算不了。都要看医院的,不是所有医院都可以联通。”

到底郑先生遇到的是什么样的问题呢?生活中如果市民遇到类似问题又该如何来解决呢?

王艳君:这些年,因为人员的流动就业确实是异地就医即时结算的需求是非常大的。我们云南省省内异地就医09年就全面启动了,全省的城镇职工和城镇居民都能够在省内开通的定点医院或者药店进行直接结算。跨省的试点我们是从2013年开始,第一家就是跟广州联网结算的。刚才广州的这个参保人他的问题我分析是两个方面:第一、我们宣传的滞后,所以他还不知道,他作为广州的参保人能够在云南已经开通的定点医院当中直接结算,这个是第一个,住院的时候他没有办备案手续,或者说他也没有电话跟广州的经办机构要求申请开通异地就医的手续。就是刚才我介绍的三种情形,不仅是省内适用,其实省外也是一样的。他是转诊转院需要备案,异地安置的需要备案。广州的参保人就是第三类,因为急诊住院,他可以给广州的医保中心打电话因为急诊需要住院,广州的医保中心就要开通。可能是我们宣传的问题,他没有办理异地就医,所以就不能直接结算。

第二,他全额垫付的医疗费怎么拿回去报销的问题。我们手工报销的话,外省参保人或者我们省内的参保人在没有开通异地就医的医院进行住院治疗的话,都存在手工报销的问题。手工报销需要的这些手续、单据一般来说首先是要有一个出院证,第二就是住院期间的发票;第三就是住院期间医疗的明细,比如说用了什么药,享受了什么医疗服务设施标准,这个都需要明细清单,这样他返回参保地才能够给他对着明细来具体的报销。当然这个参保人他反映的问题,因为广州还需要病案首页和入院记录,才能办理报销手续,因为医院是云南的,我们可以做一个沟通。

李丹:因为刚才提到,有一些东西是不能给到的。这样的话,他回去就很不方便,我们不能仅是针对这一例,下来我们是否能采取一些变更?

王艳君:作为参保地,如果说涉及到手工报销的明细清单,我们是很明确的,就是三项:第一项就是出院的证明,第二是发票和明细。广州那边还需要病案首页、入院记录,应该是作为他自己急诊住院的佐证和证明,当然医院有具体的医疗病案的管理规定,如果说不违反病案的规定,给他协调解决应该是没有问题的。

杨语:谢谢您。

李丹:也谢谢这位朋友参与到我们记者连线的电话采访当中来。从采访当中可以看出来,异地就医还有很多的工作需要去做、需要去协调。当然如果您碰到什么问题,今天刚好王艳君主任上线金色热线,您可以通过0871—96100,把您的问题告诉我们。

李丹:96100上赵女士。

赵女士:您好!国家政策很好,给老年人慢性病政策都很优惠,慢保国家是两个病给3000块钱,根据病情来说,有些药用起来还是很方便,有些药只能说很贵。比如说我来说,我有三个病,高血压、糖尿病、冠心病,三个病3000块每年,除了我自己支付的,每年就是5000多块钱,我只能用半年。因为去医院开药,医院的药太贵了。比如我冠心病用的通心络胶囊,在外面的药店买的话是19.5元一盒,但是到医院去开就是37块一盒。还有糖尿病的药也是很贵,所以我的3000块钱加上我自己慢病的药,一年只能吃半年,剩下半年就没有医保的药,只能自费。我今年80多岁了,退休金一个月2000多块钱,所以花在治疗病上,除了买药,我的生活还是比较困难的。

李丹:您用下来有什么样的建议?

赵女士:我个人的建议就是说最好把国家的3000块钱直接打在个人的医保卡上,这样在外面买的药能够便宜一点,可以多买一些。能在外面买到的便宜一点毕竟是好一点的,买不到的再到医院去开。

李丹:一个是费用方面,也不是很方便,在外面想开什么样的药都能够开得了,而且还便宜。

赵女士:还有一个问题,我觉得医药费太少了,我一个月才100多块钱的医药费,一盒感冒药就是七八十,一盒还治不好,得两盒,还不够开药的。

王艳君:赵女士,您好!您刚才反映的其实是两个方面的问题:第一、您认为个人帐户每个月的划入还是金额少了一点。我这样答复您,我们医疗保险基金是分为统筹基金和个人帐户来管理的。用人单位缴纳的医疗保险费一部分进入医疗保险统筹基金,一部分就划入参保人的个人帐户。您已经是80多岁了,属于退休人员,医疗保险费您就不用再缴纳了,所以个人帐户的划入部分是由单位划入,就是个人不缴费,就享受退休人员的待遇。个人帐户划入的基数是按照退休人员上年度的退休金为基数,如果在昆明地区参保的话是按照4.5%的比例划入帐户的。这个政策是根据我们基金的积累情况来确定的,单位现在缴费是10%,所以按照它的退休金还划入了4.5%,剩下的是进入统筹金。

杨语:所以赵女士说医保卡里的钱每个月特别少,是上年度的退休金少一些。

王艳君:慢性病方面,首先我要答复您的,您的需求是不是2000块、3000块就划入您个人帐户?这个目前的政策,从基金的管理是不允许的。因为特殊病、慢性病病人的门诊特殊待遇是由统筹基金来支付的。统筹基金对于特殊病、慢性病人患者单独设立了门诊待遇,每个月我们的管理第一还是定点就医,一定是在您选择的定点医院定点就医,第二是按病总用药,赵女士反映的是她有高血压、冠心病,一定要有对应他的病种来用药;第三,我们是有限制的,根据您治疗的需要开三到五天的用药,这个门诊处方有管理规定,对于行动不便的老人可以延长到一星期,对于旅游或者探亲访友,最多可以一次性开一个月的药。所以赵女士反映的这几个问题,今后医疗保险基金的积累加强的话,对于特殊病、慢性病的病人还会有更多的政策倾斜。

李丹:还有药的费用问题,很多的老百姓经常在说,我们药品的价格,费用这块有没有过什么样的打算?

王艳君:因为县级公立医院改革是全面推开了,县级公立医院改革首先就是实行药品零加成,赵女士如果选择了慢性病的定点就医,如果是区一级的医院实行的是药品零加成,药品进多少价,医院就给你多少价,就没有加成了。

李丹:所以还得了解一下,我们去看一下药价的情况,做一下对比。

杨语:还有这位老人家说的把划入个人帐户的,这个还不支持。如果不方便的话,可以多开一点药。

杨语:你好,王先生!

王先生:我是昆钢的,但是我住在安宁的一家医院13天,费用是8390元,我自己出了900多。费用是70%多了,我是87岁。

王艳君:王老先生,您好!昆钢的职工是昆明市的参保人,我首先给您解释一下,因为城镇职工医疗保险包括城乡居民医疗保险是社会保险,社会保险就是我们的医疗保险基金和个人共同来负担医疗保险费的。因为我们不是一个免费医疗的制度,所以个人在生病住院的时候,应该是需要承担自己一定的负担比例。当然我们对于70岁以上的老年人都有一定的提高报销比例的政策,具体请昆明市医保中心副主任张翔来解答。

张翔:王老先生,您好,我接着王主任的回答再给您做进一步的解释。您刚才的问题是自己住院以后,自己的承担部分有点太多,或者您觉得不应该承担那么多。实际上如果说只是就这个医疗费用的总额和您自己承担的比重上来讲的话,应该说是在一个比较合理的范围。我可以举一个例子给您听,因为作为医疗保险来讲的话,它采取的是分担机制,不管怎么样,个人是要承担一部分费用的,作为昆明市参保职工平均的自付率来讲,也就是说昆明市参保职工如果住院的话,有一个平均的自付比例,这个自付比例大概在17%左右。如果您住院发生了1万元的住院医疗费用,大概自己要承担1700元的费用。换句话说,这个统筹资金会承担8300元左右。从您提高这两个数字上来讲,您发生了8300多元费用,自己承担了939,这个比例只相当于10%出头一点,从数据上来讲应该是在合理的范围之内。

第二个方面,从关心老年人的角度出发,刚才王主任也提到了,咱们从政策的角度都有一些相对的倾斜或者说相对的帮助,对于70岁以上的老年人在昆明市参保职工,起付标准也是减半进行自付的。从刚才解释的角度来讲,以及包括从您提出数据的角度来讲,应该是在相对比较合理的范围以内。如果说您觉得您承担这个费用仍然是有疑问的话,我们也可以通过一些具体查询上传的数据,来看具体承担的费用到底是否合适。但是我觉得应该是比较合适的计算方式,因为是通过统一的程序来结算的,所以应该是一个比较合理的范围。

李丹:谢谢张副主任的介绍。王主任刚才也介绍了,这个老先生觉得不太合理,我们下来以后可以给他一个详细的清单,再给他一个详细的解释。

杨语:王先生,您好!

王先生:你好,我是保山的。我是2016年5月份检查出前列腺癌,已经动了手术。我6月份去办了一个重大疾病的本子,每个月让我去拿一次药,有的说是报90%,有的说是报70%,这是什么原因?我打电话去医保中心问,医保中心说5万块以内报90%,5万块以上报92%,我打电话问过一次。但是医院报帐的时候又不一样,12月份我来来回回跑医保中心跑了两三次。

王艳君:王先生,您好!我首先先给您介绍一下大病医疗保险相关的政策。为了解决参保人大额医疗费用的报销问题,我们在基本医疗保险的基础上建立了大病医疗保险,如果医疗费达到基本险超过基本险以上的,就进入大病保险的报销,这个是一个政策;第二,如果是您身患恶性肿瘤等等六种重大疾病的话,就刚才您说的前列腺癌是属于重大疾病的范围内,办理了以后还可以在门诊就医,也享受住院的待遇。

李丹:其实是住院的待遇和大病保险这边还不一样。

王艳君:对,两项险种都是解决重大疾病费用的待遇保障,基本的报销政策就是说个人自付在10%,这个是我们政策上明确过的。但是这个报销的范围一定是基本医疗保险用药诊疗项目范围内的项目才可以按90%。

杨语:也可能他用的一些报销之外的项目就报不了。

王艳君:王先生是在保山参保,我们交给保山市医保中心主任张主任来具体的沟通和解答。

杨语:节目过后就请张主任主动和王先生联系,看看问题处在什么地方,怎么来解决这个问题。

杨语:云南网金碧坊论坛的网友说,我在公司转移省内员工医保关系的时候发现,发现各地州和昆明市的格式不太一样,希望能够逐步解决。

王艳君:职工医保的关系转移接续这项工作事实上是保护参保人个人权益的一项举措,参保人比如说原来在红河工作,他在原来的参保地缴费有三年或者五年,他因为流动就业的关系转移到大理去,又在大理办理参保。在大理办理参保以前的缴费年前我们都需要做一个关系的转移接续。这个转移接续对于个人有什么权益保障呢?因为职工医疗保险,退休人员是不需要再缴费就享受医疗保险待遇了。但是这个前提就是他的缴费年限或者视同缴费年限要达到男的满30年,女的满25年,所以为什么就会有一个关系的转移接续。如果说退休的时候您的缴费年限或者视同缴费年限已经满足了,您就不需要补缴任何费用,就可以享受退休人员的医疗保险待遇。如果不满的话,就需要补缴。所以就是说,个人原来参保地的关系转移接续对于个人来说是非常重要的。

杨语:转续麻烦吗?

王艳君:转续的话,我们现在是规范了全省的参保凭证,各个统筹地,16个州市的参保人员在转移接续的时候,统一的使用了一张参保凭证,这样的就是说跨统筹地区之后,都可以互认,格式统一、项目也统一。我们在今年的1月1日起正式的使用全省统一的参保凭证。

李丹:微信平台上潇潇风云,2007年的时候他在曲靖市的职工医保已经是断缴了,又在红河州缴了居民医保,之后又改为了职工医保。请问曲靖的职工医保能否累计为缴费年限?

王艳君:原来的缴费年限肯定都是有效的,不止是省内参保的缴费年限,就是您原来在省外参保,现在到云南来工作,我们云南的统筹地也是承认在外省的缴费年限的。

杨语:所以缴了不会白缴,只是这个手续要办一下。

杨语:网友说,希望能把万科这个药品,是治骨髓瘤的药纳入到医保目录中去。

王艳君:医疗保险统筹基金支付的范围是由医疗保险药品目录诊疗项目以及医疗设施服务标准,床位费、诊疗项目、药品都有相应的规定。药品目录是国家统一制定,但是省里面也有一定的增补权限,药品目录的调整是由国家统一来确定。这位网友反映的这个药暂时还不在药品目录的支付范围内,所以就需要自付。药品目录,哪些药纳入的话是国家根据参保人的疾病需求,有一个量在里面,国家一般三到五年进行一个评审和调整,今年国家已经启动了医疗保险药品目录的调整工作,但是还没有最后公布实施。

李丹:您觉得治骨髓瘤的这个药有希望吗?

王艳君:目前还不知道。

李丹:公布下来就可以有一个小册子,您可以关注一下。

王艳君:医疗保险可以支付的药品目录都公布在人力资源社会保障厅的网站上,都可以查询。

杨语:由于时间的关系,今天的金色热线就到这里了。

李丹:也期待您关注明天中午的金色热线回音壁。我们会就今天上线的节目进行一个梳理。

杨语:下期上线单位是省文化厅,上线时间是下周四中午12点到13点。

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编辑:杨韧洲

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